An die
Bezirkshauptmannschaft Kufstein
6330 Kufstein
E-Mail: bh.ku.buergerbuero@tirol.gv.at  
Fax: +43 5372/ 606- 746005

	K I R C H E N A U S T R I T T S E R K L Ä R U N G		

Titel, Familienname
	Familienname zur Zeit der Geburt

Vorname
	Geburtsdatum, Geburtsort
	
Angabe für Rückfragen:
E-Mail: 	Tel.-Nr. 	

Wohnsitz (Postleitzahl, Gemeinde, Straße, Hausnummer)

Hiermit melde ich den Austritt aus folgender Kirche bzw. Religionsgemeinschaft:

Taufdatum bzw. Eintrittsdatum, Taufort, Beurkundungsstelle (Pfarramt, Band, Seite), bzw. sonstiger Nachweis (Vorschreibung  bzw. Zahlschein des Kirchenbeitrags, kirchl. Trauschein, Taufpatenbescheinigung, usw. )
	
    Auf die Ausstellung einer Bestätigung über den Austritt wird verzichtet. 
 Sollten Sie dieses Feld nicht ankreuzen, so wird Ihnen eine Bestätigung zugesandt. (Gebühr für eine Bestätigung € 16,40)	
Datum:

	eigenhändige Unterschrift:
	
Folgende Unterlagen sind beizulegen:
•	amtl. Lichtbildausweis (Kopie der Seite mit den persönlichen Daten und der Unterschrift)
•	Taufschein oder Taufurkunde bzw. sonstiger Nachweis (in Kopie)